Gesetzliche Heilmittelverordnung (Muster 13)

Die häufigste Verordnung für gesetzlich versicherte Patienten ist die Heilmittelverordnung (Muster 13). Sie wird vom Arzt ausgestellt und enthält unter anderem:

• Diagnose
• Diagnosegruppe
• Verordnetes Heilmittel (z. B. Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage)
• Anzahl der Behandlungseinheiten
• Therapiefrequenz
• Angaben zum Behandlungsbeginn

Seit der Reform der Heilmittel-Richtlinie erfolgt die Verordnung indikationsbezogen.

Eine Unterscheidung zwischen Erst-, Folge- und außerhalb des Regelfalls-Verordnung besteht nicht mehr. 

Nach den seit 2021 geltenden Heilmittel-Richtlinien gibt es eigentlich keine klassischen „Erstverordnungen“ und „Folgeverordnungen“ mehr.

Stattdessen spricht man von einem Verordnungsfall.

Ein Arzt kann innerhalb eines Verordnungsfalls mehrere Heilmittelverordnungen ausstellen, sofern die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Eine feste Obergrenze für die Anzahl der Verordnungen gibt es nicht. 

Wichtig sind dabei drei Begriffe:

• Höchstmenge je Verordnung(z. B. 6, 10 oder 18 Einheiten je Rezept je nach Diagnosegruppe)
• Orientierende Behandlungsmenge(Richtwert für die gesamte Behandlung)
• Verordnungsfall(gleiche Diagnosegruppe und gleiche Grunderkrankung) 

Die orientierende Behandlungsmenge (früher oft als „orientierende Höchstmenge“ bezeichnet) ist ein Richtwert in der Heilmittel-Richtlinie.

Sie gibt an, wie viele Therapieeinheiten bei einer bestimmten Diagnosegruppe im Regelfall als medizinisch sinnvoll angesehen werden.

Wichtig dabei: Es handelt sich nicht um eine starre Obergrenze.

Was bedeutet das konkret?

Beispielsweise kann für eine bestimmte Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog eine orientierende Behandlungsmenge von 18 Einheiten Krankengymnastik angegeben sein.

Das bedeutet:

• Bis etwa 18 Behandlungen bewegt sich die Verordnung im üblichen Behandlungsrahmen.
• Sind danach weiterhin behandlungsbedürftige Funktionsstörungen vorhanden, darf der Arzt weitere Verordnungen ausstellen.
• Eine besondere Genehmigung der Krankenkasse ist hierfür in der Regel nicht erforderlich.
• Der Arzt sollte die medizinische Notwendigkeit anhand des Krankheitsverlaufs dokumentieren.
• Was bedeutet die orientierende Behandlungsmenge?
• Die orientierende Behandlungsmenge ist ein Richtwert der Heilmittel-Richtlinie für den üblichen Umfang einer physiotherapeutischen Behandlung bei bestimmten Diagnosen.
• Sie stellt keine feste Höchstgrenze dar. Wenn die Beschwerden weiterhin bestehen und eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, kann der behandelnde Arzt auch über diesen Richtwert hinaus weitere Verordnungen ausstellen. Die Entscheidung richtet sich immer nach dem individuellen Krankheitsverlauf und dem aktuellen Befund.

Unterschied zwischen Höchstmenge je Verordnung und orientierender Behandlungsmenge

Beispiel

Patient mit chronischem LWS-Syndrom: Rezept 1: KG 6x / Rezept 2: KG 6x / Rezept 3: KG 6x

Nach 18 Behandlungen ist die orientierende Behandlungsmenge erreicht.

Wenn weiterhin Beschwerden bestehen: Rezept 4: KG 6x möglich / Rezept 5: KG 6x möglich

Der Arzt entscheidet aufgrund des Befundes, ob die Therapie fortgesetzt werden soll.

Bedeutung für die Physiotherapiepraxis

Für die Praxis hat die orientierende Behandlungsmenge keine unmittelbare Abrechnungsbegrenzung. Sie dient in erster Linie dem verordnenden Arzt als Orientierungshilfe. Ein Rezept wird nicht automatisch ungültig, weil die orientierende Behandlungsmenge bereits erreicht wurde.